Aanvraagformulier Regionaal Fonds

Voor welk project vraagt u een bijdrage aan, wat is de titel van het project?

Naam projectleider

E-mail projectleider

Telefoonnummer projectleider

Projecttrekkende gemeente(n)

Contactpersoon projecttrekkende gemeente

E-mail contactpersoon projecttrekkende gemeente

Onder welk van de vier thema’s valt de projectaanvraag?

Wat is de hoogte van de gevraagde bijdrage uit het regionaal fonds?

Welke andere financierders zijn er voor dit project?

Geef hier een inhoudelijke beschrijving van het project. Indien een projectplan aanwezig kunt u deze uploaden.

Upload hier een eventueel projectplan.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Geef hieronder een inhoudelijke beschrijving ven het projectresultaat.

Welk aantoonbaar regionaal effect, zoals beschreven in de thematische programma’s, heeft uw fondsproject?

Wat is de looptijd van het project, geef hierbij de maand en het jaar aan.

Heeft u nog meer informatie over dit project, dan kunt u deze uploaden. Zie ook de projectcriteria

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Geef hier een begroting van het project. Gebruik hiervoor deze tabel.Deze kunt u hieronder uploaden.

Upload hier het door u ingevulde bestand.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Geef hier een specificering van de kosten van het project

Geef hier een financieringsplan van het project. Zie ook de financiële criteria.

Voeg een ondertekening namens het college van burgemeester en wethouders van de aanvragende gemeente toe

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente

Naam ondertekenaar

Datum ondertekening